经导管射频消融治疗梗阻性肥厚型心肌病治

文章来源:肥厚性心肌病   发布时间:2020-2-26 19:33:57   点击数:
 

趁着研讨会刚刚结束的东风,我们对梗阻性肥心病的新治疗方法做了报道。很多病友想要咨询具体的微创手术方法及效果。今天,我们就结合病例更深入的讲解一下。

为何要极其重视左室流出道梗阻的解除?

肥厚型心肌病病人年死亡率为2%~4%,而猝死者占总死亡患者的50%。目前,HCM猝死的主要危险因素包括室壁极度肥厚者≥30mm,尤其是青少年;左室流出道压差≥50mmHg;猝死家族史;反复发生晕厥;反复发生的非持续性室速。

梗阻性患者由于肥厚程度高、左室流出道有明显压差,普遍猝死风险高于非梗阻性患者,而大部分患者单纯药物治疗很难将压差控制在正常范围。并且压差的持续存在对于心脏本身是较大的负担,使心室向全身泵血时做功更多,会造成心功能的快速下降。因此,降低梗阻性患者左室流出道压差,具有缓解症状、预防猝死、延缓心功能下降的多重意义!

目前已有哪些缓解梗阻的方法?为什么还需要新方法?

药物治疗是肥心病治疗基础,但很多梗阻性患者尽管接受了充分的药物治疗,但仍不能明显降低压力阶差和改善症状,此时推荐采取非药物治疗,目前已有的治疗包括:

1.开胸外科切除肥厚心肌治疗:我们之前也反复介绍过,这是目前认为的治疗梗阻的“金标准”方法,接触左室流出道梗阻的效果确切。但开胸外科手术的确创伤大,高龄患者、婴幼儿以及身体条件不佳的患者,确实较难实施。

2.经冠脉室间隔化学消融手术(酒精消融):属于微创技术,创伤小、恢复快,但需要有合适的冠脉靶血管,但约有5-15%患者无理想的间隔支而不适合此项治疗。

3.植入双腔起搏器,使心室由心尖部向流出道的顺序进行收缩(非生理性收缩),有助于降低左室流出道部位压差,曾被认为能有效改善症状,但其毕竟使得心室长时间进行非生理性的收缩,一定程度上会对心功能造成远期未知的影响,因此指南对此方法的推荐级别也并不高(Ⅱb推荐)。

因此,上述所述的不利因素均限制了这些技术的临床推广应用,临床需要更为安全、微创并且有效的新方法。

什么是经导管射频消融?

简单描述导管射频消融术,即经挠动脉或者股动脉穿刺,将射频消融导管顺动脉血管逆行送入心脏,在心脏异常部位进行局部射频消融,将异常放电或者过度收缩的心肌“烧死”的方法。

该方法是心脏介入治疗中心常规使用的心律失常治疗方式,技术已经极为成熟。该方法集合了射频消融、DSA介入技术、血管成像技术等多种医疗手段,对于各类型生理电异常引起的心律失常都有极佳疗效。由于目前标测技术的提高,术中能够快速对心脏立体形态进行重建,且随时对心脏传导系统进行标测,因此使消融位置的精准度有所保证,并且减少对传导系统的损伤。

尤其是经挠动脉穿刺的导管射频消融术,术后无需制动卧床,无需沙袋加压,仅应用桡动脉压迫器压迫即可。极大降低了卧床并发问题以及受到感染和形成血栓的几率,具有明显的安全、便捷优势。

射频消融治疗梗阻性肥心病的机制及优势?

近年来,一系列国内外临床研究已开始对肥厚的心肌进行射频消融,来治疗梗阻性患者,并已初步证实了该技术的安全性及有效性。深入心脏的射频消融导管,就像一把微小的“手术刀”,将引起SAM征或造成流出道梗阻的肥厚心肌一点点“烧掉”,使得这部分肌肉在心肌泵血时不再收缩,便就不会再“堵塞”流出道,梗阻便自然解除了。

最新的心腔内三维超声导管可精准定位最肥厚处心肌,指导消融导管精准消融,使肥厚室间隔水肿及萎缩,因此显著减轻SAM征、降低左室流出道压差、减轻梗阻。此外,术中消融导管可精准定心脏传导系统,可避免消融过程中损伤传导系统,降低并发症发生率。总之,射频消融用于梗阻性患者的治疗,具有创伤小、精准定位、不受靶血管限制、效果显著及并发症低的技术优势,通过消融肥厚心肌以显著降低左室流出道压差,进而降低梗阻性患者心源性猝死发生率。

因此,对药物治疗效果不佳,年龄过大不宜行(或不愿意)接受外科手术,不适合行室间隔酒精消融手术或合并严重肾功能不全、肺部疾病不宜行外科或室间隔酒精消融的患者,尤其是对于室间隔肥厚≥30mm和(或)左室室流出道压差≥50mmHg的HCM猝死高危患者,推荐行射频消融治疗肥厚型梗阻性心肌病。

病例展示:

患者为49岁,男性,主诉“胸闷10年余,反复黑曚2年”入院。查UCG示室间隔增厚,最厚处24mm,距主动脉瓣环22mm,SAM征阳性,左室流出道内径最窄处位于室间隔基底部,仅为7mm,左室流出道峰值流速4.4m/s,估测压差77mmHg。ECG示窦性心律,左室高电压。

于年9月4日在局麻下行肥厚型梗阻性心肌病室间隔射频消融术。经右股静脉置入心腔内三维超声导管(Cartosound)于在右心室腔,构建左心室腔、SAM区及最厚室间隔区,SAM区面积约6.5cm2。经右股动脉经主动脉逆行置入盐水消融导管,标记出左束支电位。以消融功率35W、温度上限45°、盐水流速17ml/min、每点消融30-60s,消融SAM区,避开束支电位区域,消融后可见局部消融水肿带约1.8cm。

术前及术后分别行冠状动脉造影及左心室至升主动脉连续测压,结果显示射频消融后冠状动脉间隔支无损伤,术后左室流出道压差明显下降且无明显压差(A和B图示:术前心室收缩期,左心室压力mmHg,主动脉压力90mmHg,左室流出道压差mmHg;C和D图示:术后心室收缩期,左心室压力mmHg,主动脉压力mmHg,左室流出道无明显压差)。

患者术后病情平稳,自觉胸闷症状较前好转。术后第2日复查UCG示:室间隔最厚处23mm,SAM征减轻,左室流出道峰值流速2m/s,估测压差16mmHg,左室流出道压差较入院时明显减低。患者术后第2日好转出院,门诊随诊,定期复查心脏超声结果。

该方法自年起在国际上其他国家也已开始尝试,并且取得了较好的疗效,但由于国外患者病例数量相对较少,故各研究汇集的样本量也仅限于几十例。我们会对国内外相关研究进行跟踪报道。

现国内已开展该手术的机构包括:医院(楚健民教授、贾玉和教授)以及厦门医院(常栋教授,已有30余例治疗治疗经验,且均为成功治疗病例)。该手术整体费用约6万元左右。

为了给本平台病友提供便利,有想到这两所机构就诊进行射频消融治疗意向的患者,可在后台留言或加平台医助







































治白癜风哪个医院最好
江西治疗白癜风医院

转载请注明:http://www.mwqzm.com/xjbwh/9585.html