脓毒性心肌SepticCardiom

文章来源:肥厚性心肌病   发布时间:2022-6-21 16:31:37   点击数:
 

脓毒症患者的死亡率估计为10%,而脓毒性休克患者的死亡率通常超过40%。脓毒症的核心是各器官的命运是相互依存的:一个器官的衰竭通常会导致其他器官功能障碍或衰竭。这种相互依存在心血管衰竭时尤为明显,心血管衰竭使整体血液循环减少,从而加重组织缺氧、线粒体功能障碍和组织代谢功能障碍。进行性心血管崩溃通常是脓毒性休克死亡前的阶段。考虑到在多器官功能障碍的破坏中循环系统损伤是核心,了解脓毒症患者的心功能障碍是至关重要的。

脓毒症引起的心肌功能障碍也被认为是血流动力学不稳定的主要原因,预后更差。可以在充分液体复苏后持续低灌注和心肌功能不全的患者中使用强心治疗。

脓毒性心肌病病理生理

在引起SCM的众多因素中,脓毒症导致的炎症反应失调与心肌细胞功能障碍直接相关。最初的动物实验观察结果导致许多研究开始广泛寻找“心肌抑制因子”,这些研究发现细胞因子[IL-1b、TNF-α、IL-6和p38丝裂原激活蛋白激酶途径]、补体系统、一氧化氮失调、高迁移率族蛋白-1(一种与脓毒症发病机制有关的损伤信号因子)和脂多糖为潜在的致病因素。

近期有研究进一证实心肌细胞氧化应激与SCM存在时间相关性。而且,在小鼠实验模型中使用活性氧簇清除剂可部分逆转SCM。在细胞水平上,这些变化伴随蛋白水解增加、线粒体损伤、一氧化氮失调、β-肾上腺素能受体下调和钙离子紊乱,均与脓毒症心肌功能障碍发病机制有关。组织学检查显示,SCM表现为间质炎性浸润,伴胶原沉积物增加、心肌细胞内脂质堆积和收缩器断裂.然而,在脓毒症急性期通常不可能对患者行心肌组织活检,外周血也无法准确反映心肌炎症环境。因此如何通过无创方法确诊SCM尚无定论。

脓毒性心肌病按心功能不全可分为四个类型:

1.单纯左心室收缩功能不全,

2.单纯左心室舒张功能不全,

3.单纯右心功能不全,

4.左右室共同受累。

而单纯左心室收缩功能不全型大约占20-60%,而其中只有大约15%需要强心治疗,并不是所有类型的脓毒性心肌病都需要强心治疗,而且强心药的获益并不明确。

脓毒性心肌病的治疗

关于SCM的管理尚无循证建议,根据最佳实践最常用的处理路径就是治疗潜在疾病,即脓毒症,而针对脓毒症炎性指标进行治疗对患者收效不大。但是,随着我们对SCM病理生理认识的不断深化,势必会开发新的治疗方法来降低该病的致残率和病死率。

鉴于脓毒症患者可能存在相对心肌抑制和高耗氧量,研究人员曾经试图明确是否可通过人为提高心输出量而使患者受益。值得注意的是,在研究中将心输出量提高到“超常”水平(心脏指数>4.5L/min/㎡)并不能改善患者预后。类似地,一项研究报道对急诊科脓毒症患者在第一个6小时内进行“目标导向”治疗可使患者获益,但未得到多中心研究证实因此,对于中心静脉血氧饱和度(centralvemousoxygensaturation,SCVO2)70%的脓毒症患者不再常规推荐使用多巴酚丁胺。类似地,左西孟旦作为一种钙离子增敏剂,不仅具有正性肌力作用还具有舒张冠脉作用,小型病例系列研究报道该药可提高心脏指数,但是,在一项多中心随机对照试验中(n=),左西孟旦并没有降低脓毒性休克患者的病死率或减少严重器官功能障碍的发生,一项预试验反其道而行之,对合并心动过速的脓毒性休克患者使用艾司洛尔改善心脏负荷状态,发现可以降低病死率,但是该结果尚未在其他研究中得到证实,并且这样的研究面临左西孟旦的广泛使用,如上所述,随后发现在脓毒症患者中缺乏疗效以及研究人群住院病死率极高的问题。

脓毒症引起的心源性休克

尽管SCM是一种常见病,但是我们对于脓毒症所致心源性休克的流行病学和临床意义仍不了解。几十年前开展的少数研究报道了脓毒症所致心源性休克综合征。年,Jardin等报道了6例LVEF降低的患者,其中仅1例进展至循环衰竭。该组患者的平均心脏指数为2.2L/min/㎡,平均LVEF为21%。年,Weil等报道了8例死于脓毒症的患者,心脏指数低于3L/min/㎡,但从循环血容量来看许多患者都未充分复苏。最近很少(如果有的话)的研究明确描述了脓毒性休克伴心脏指数明显降低(即2.1L/min/m2)的患者的预后。

对于轻中度脓毒症所致心源性休克,虽然没有随机对照研究指导治疗或提示干预时机,但是长期以来公认的标准治疗都是输注正性肌力药物。Annane等在一非选择性脓毒症研究(n=)中发现单用肾上腺素与去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺之间无明显差异。根据临床经验和有限的科学证据,我们推测对于充分扩容的患者如果Scvo2降低(如<50%~60%)且乳酸升高(如>4mmol/L),大多数有经验的医生都会开始输注正性肌力药物(值得注意的是,当前负荷增加但心输出量不再增加时,认为患者扩容充分)。

基于原发性心源性休克和儿科顽固脓毒性休克机械通气支持治疗所取得的经验,一些中心使用静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation,VAECMO)治疗对正性肌力药物不敏感的脓毒症所致心源性休克。Bréchot等报道了法国14例脓毒症所致心源性休克成人患者,经VAECMO治疗后生存率71%。Huang等报道台湾52例顽固性脓毒性休克患者(尤其是非脓毒症所致心源性休克)接受ECMO治疗后生存率较低(15%),且60岁以上患者生存率更低,无患者存活。其他适应证使用VAECMO治疗的平均生存率约为40%。这些相似治疗经验仅在个案报告中有所详述,目前尚未开展针对脓毒症所致心源性休克的机械通气支持治疗相关研究,也没有人提出明确的标准指导哪些脓毒症所致心源性休克患者适合这种治疗。

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