室性心动过速的诊疗策略

文章来源:肥厚性心肌病   发布时间:2017-3-12 9:39:21   点击数:
 

室性心动过速,(简称室速,VT)和房颤是临床工作中常见的两种心律失常。随着近年来导管消融技术的发展,房颤的治疗策略发生了革命性地变化,并使治愈房颤成为可能。而与之相比,室速的治疗,包括导管消融等技术的进展还相对较慢。同时,部分的室速还可导致突发心脏骤停或心脏性猝死(SCD),引起致命性后果。因此,识别室速的高危患者,提高室速的治疗效果,改善患者的预后,是室速治疗的重点。

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  发达国家,由VT导致的猝死是最常见的猝死原因。在美国,猝死在各类疾病死亡率排行榜中位列第二,仅次于癌症,占全部心血管死亡率的63%。美国猝死的年发生率约为45万例,即每80秒就发生1例SCD。但是,猝死复苏后的存活率约为5%,目前仍不理想。据估计每年中国的猝死的年发病率约有41.8万例,猝死患者多合并有冠心病和左室功能不全等情况,但救治效果很不理想。医学网转载请注明

  缺血性心脏病是导致VT的最主要病因,心梗患者发生猝死的风险是普通人群的4-6倍。与VT相关的其他结构性心脏病包括:1.扩张型心肌病;2.肥厚性心肌病;3.致心律失常性右室发育不良(ARVD);4.Brugada综合征;5.长QT综合征;6.短QT综合征;7.二尖瓣脱垂;8.先天性心脏病;9.其他:急性心肌炎、肌营养不良、Chagas’病。与许多常见快速心律失常类似,VT的发生机制也主要为折返机制,少部分的VT可能与自律性增强和触发活动有关。目前,通过三维标测技术对VT的标测和消融研究,对于VT的发生机制有了更深入的理解。结构性心脏病患者中,VT的发生多是源于围绕疤痕区的折返。折返激动可以是围绕疤痕组织或部分穿行于疤痕组织的大折返环,也可以是全部激动限定在疤痕组织内的相对小的折返环。应用三维标测技术可实现器质性心脏病室速关键“峡部”的直观化定位与测量,以便确定消融策略和消融经线。医学网转载请注明

  约有10%的VT患者未合并伴有结构性心脏病,这些VT通常称之为“特发性VT”。尽管预后相对较好,但由于VT发作时症状较明显,对于症状明显、发作频繁的VT患者,可选择导管消融治疗。此外,对于一些类似“正常心脏”的VT患者,国外研究显示如心肌活检或心脏电解剖标测证实存在心肌纤维化,则随访期间突发心脏骤停(SCA)的风险增加。SCA通常指室颤导致的心脏停搏,多数在发生前有VT发作,其发生是触发灶和基质相互作用,从而促使折返形成、VT发作并导致VT转为室颤。尽管缺乏大规模临床试验证据,但是一些小型临床研究和试验已发现,通过导管消融室性触发灶,可明显减少SCA的发生。此外,自主神经在VT发生中的作用也越来越引起研究者的注意,但是现有的实验和临床结果还不能明确自主神经对VT的具体作用机制以及干预疗效。医学网转载请注明

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  除了有创的程序刺激以及心内电生理检查外,记录到自发的VT发作时心电图是VT最可靠的诊断依据。常用的检测VT的方法有:普通12导心电图、Holter记录仪、30-天事件记录仪以及植入性事件记录仪等手段。但是,植入性记录仪记录的P波多不清楚,不利于VT的诊断和分析。医学网转载请注明

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  心电图诊断VT最有价值的特征为室-房分离(图1),但有赖于医生的经验以及对各导联心电图波形的详细观察和分析。应当指出血流动力学紊乱用与否并不是诊断或排除VT的必要条件,例如左后分支室速患者VT发作可持续数日,但并不出现低血压、低灌注等情况。对于正常心电图各导联波形正常形态与变异形态的认识,有助于准确鉴别VT和室上速伴束支阻滞的情况。如将VT误诊为室上速,并按室上速处理,则有可能延误病情,并有生命危险;而另一方面,如将室上速误诊为VT,则其处理通常对室上速也是有效的。因此,从该角度出发,对于诊断不清的宽QRS心动过速适宜按VT进行处理。宽QRS心动过速常见的可能原因:1.VT;2.室内传导延迟(右束支、左束支传导阻滞或非特异性的室内传导延迟);3.预激综合征(W-P-W综合征);4.室上速合并差传;5.起搏器介导的心动过速;6.其他(如高血钾等)。医学网转载请注明

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  需要注意的是,VT治疗的目标不仅是终止一次VT的发作,而应该在减少患者VT症状的同时,提高患者生存率(表1)。医学网转载请注明

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  经典的CAST试验显示,抗心律失常药物对于心梗合并室性心律失常患者尽管能够有效控制心律失常的发生频率,但对于患者的生存率却是中性或有害的效果。目前,尚缺乏有效的用于SCD的预防药物,对于合并明显结构性心脏病(尤其是缺血性)或左室功能障碍者,抗心律失常药物存在诸多禁忌。医学网转载请注明

  即便是目前使用广泛的胺碘酮,也不能有效预防SCD发生。心梗后患者使用胺碘酮可减少心率失常发作,但不减少总死亡率。对于充血性心力衰竭患者,使用胺碘酮倾向于改善患者生存率,但对于总生存率是中性的影响作用。大量临床研究证实ICD对于SCD的一级预防和二级预防作用明显优于胺碘酮。因此,心梗后或心衰患者需要抗心律失常治疗时,选用胺碘酮是安全的,但是,对于SCD高危患者ICD应作为一线治疗。医学网转载请注明

  值得注意的是,一些非传统的抗心律失常药物,对一些患者却显示出降低死亡率的疗效。这些药物包括β受体阻滞剂、他汀类、ACE抑制剂、血管紧张素受体阻断剂,醛固酮拮抗剂以及鱼油。有学者称之为“上游”治疗,特别适用于合并其它导致心律失常危险因素的患者,例如高血压、高脂血症等。医学网转载请注明

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  导管消融对于合并/不合并结构性心脏病的症状性室性心律失常(VT和频发室早),是一项有效的治疗措施。目前,VT的导管消融仍是一项充满挑战意义的介入治疗手段,因为该技术不仅要求术者精通心电生理知识、心律失常机制,同时还需掌握娴熟的导管操控和标测技术。VT常用的标测方法有激动顺序标测、起搏标测、拖带标测和基质标测(表2)。根据VT发作特点以及病因,合理应用上述标测技术,有助于明确VT的机制,准确定位和局灶VT的起源部位、折返性VT的关键峡部。尽管多数VT可在心内膜进行消融,但对于小部分的VT可能要在心外膜进行消融。医学网转载请注明

  与其他标测技术相比,激动标测能够更准确、更详细地记录VT的激动顺序,从而提高消融的成功率,降低复发率。大约20%的患者,采用起搏标测来定位VT起源灶是不可靠的,与起搏标测相比,采用激动顺序标测时分析确定消融靶点的准确性明显提高。医学网转载请注明

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  但事实上,仅有5%-10%的合并冠心病的VT患者能够保持耐受长时间的激动顺序标测,以及起搏、拖带刺激等所导致的血流动力学紊乱,因而这些限制了上述标测技术在该类患者中的应用。由于上述合并冠心病的VT与心肌瘢痕相关,因此也可以在窦律下标测瘢痕区(基质标测)从而作为VT的消融靶点。笔者推荐采用激动标测与其他几种标测手段相结合的方法来明确VT机制,尤其是在激动标测不能明确VT的传导径路时。医学网转载请注明

  对于已经植入ICD的患者,SMASH-VT试验显示采用预防性导管消融VT基质,可显著消除或减少VT的发作,减少ICD治疗。此外,导管消融可能是唯一有效的治疗致命性电风暴的方法。医学网转载请注明

植入性心脏转律除颤器(ICD)医学网转载请注明

  自从年美国FDA首次批准植入性自动除颤装置以来,ICD植入发展迅猛,尤其是近来关于SCD一级预防的多项临床试验(MADITII、SCD-HeFT)结果的公布,更加促进了ICD植入技术的发展。医学网转载请注明

  与以往AADs对生存率影响的试验结果不同,临床试验均显示植入ICD可改善患者的生存率。新近公布的ACC/AHA/HRS关于ICD治疗指南对指出ICD植入的适应证进行了细致的讨论。医学网转载请注明

  ICD治疗最大的问题在于由于缺乏理想的SCD危险分层方法,因而无法对ICD治疗进行合理的费用效益评估。尽管许多研究显示ICD治疗具有费用效益作用,但是加拿大的CIDS研究发现植入ICD后总死亡率降低20%,但费用效益比为13.9万元寿命年。MADITII研究中的费用效益比分析显示,随访2年时为23.5万元寿命年,随访12年时则为7.86-11.4万元寿命年。医学网转载请注明

  目前已知,心梗后患者缺血病变的进展,室性心律失常以及左室功能下降与SCD风险增加具有相关性。自发或诱发出持续性的VT已被视为ICD植入公认的危险因素。临床实践中LVEF降低也已被作为ICD植入的另一危险因素。其他的危险因素包括晕厥、非持续性VT、心率变异性降低、心室晚电位以及T波离散度增加等。医学网转载请注明

  当前的抗心律失常药除了消除或减少心律失常发作外,对于SCD并无预防的作用。目前,植入性心脏转律除颤器(ICD)是预防SCD最有效的一级预防和二级预防手段,导管消融适用于减少ICD放电频率以及缓解VT的相关症状。随着标测技术的提高以及技术的积累,导管消融可有效治疗特发性VT和部分合并结构性心脏病的VT。目前VT领域的研究仍相对迟缓和有限,未来还需要投入更大的精力和努力。医学网转载请注明









































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